【牙體牙髓新進(jìn)展論壇】動(dòng)靜態(tài)導(dǎo)航技術(shù)在牙髓根尖周病治療中的應(yīng)用及展望發(fā)布時(shí)間：2022.01.21編輯：杜宇 韋曦 凌均棨 來(lái)源：中華口腔醫(yī)學(xué)雜志

摘要：根管治療及根尖手術(shù)是處理牙髓根尖周病的常規(guī)方法。相比裸眼操作，口腔手術(shù)顯微鏡的普及和應(yīng)用有效提高了治療精準(zhǔn)度及預(yù)后。然而，在面臨嚴(yán)重根管鈣化、根尖周病損定位困難或毗鄰重要解剖結(jié)構(gòu)等復(fù)雜情況時(shí)，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者在進(jìn)行顯微牙髓治療的過(guò)程中也存在風(fēng)險(xiǎn)因素。近年來(lái)，隨著數(shù)字化信息技術(shù)的快速發(fā)展，動(dòng)靜態(tài)導(dǎo)航技術(shù)為應(yīng)對(duì)疑難復(fù)雜牙髓根尖周病提供了行之有效的治療新模式，即通過(guò)錐形束CT拍攝、口內(nèi)掃描、結(jié)合導(dǎo)航軟件設(shè)計(jì)手術(shù)虛擬入路，繼而在三維打印導(dǎo)板或?qū)崟r(shí)導(dǎo)航設(shè)備的輔助下進(jìn)行精準(zhǔn)根管治療或根尖手術(shù)。本文對(duì)導(dǎo)航牙髓治療的分類(lèi)、特點(diǎn)以及國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。

      動(dòng)靜態(tài)導(dǎo)航技術(shù)廣泛應(yīng)用于口腔種植領(lǐng)域，通過(guò)術(shù)前設(shè)計(jì)虛擬入路、術(shù)中引導(dǎo)車(chē)針，從而對(duì)特異性位點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)入路預(yù)備。靜態(tài)與動(dòng)態(tài)導(dǎo)航方式各有優(yōu)勢(shì)與不足，前者需打印導(dǎo)板引導(dǎo)臨床操作，后者則利用運(yùn)動(dòng)跟蹤技術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)^［1］。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的動(dòng)靜態(tài)數(shù)字化導(dǎo)航牙髓治療技術(shù)正是基于現(xiàn)有的種植導(dǎo)航軟件、設(shè)備和器械等，開(kāi)展根管治療、顯微根尖手術(shù)、自體牙移植術(shù)，旨在提高治療的精準(zhǔn)度并規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到預(yù)期療效^{［2.3.4.5.6.7.8.9］}。該技術(shù)正逐漸成為牙髓病學(xué)領(lǐng)域的新興治療模式，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景，現(xiàn)就其分類(lèi)、特點(diǎn)以及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行闡述和分析。

一、靜態(tài)導(dǎo)航牙髓治療 （static guided  endodontics ,SGE）

      2007年，Pinsky等^［10］率先進(jìn)行錐形束CT結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與輔助制作（computer-aided design and computer aided manufacturing，CAD/CAM）導(dǎo)板實(shí)施根尖手術(shù)與自由手根尖手術(shù)的體外研究。2016年，Krastl等^［2］和Zehnder等^［11］提出導(dǎo)航牙髓治療這一概念，其后報(bào)道的顯微導(dǎo)航牙髓治療以及靶向顯微根尖手術(shù)（targeted endodontic microsurgery，TEMS）等^［12.13］，均可統(tǒng)稱(chēng)為SGE^［14］。

（一）基本操作流程

      SGE的基本操作流程包括拍攝錐形束CT，獲取患牙及周?chē)M織的三維形態(tài)和結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，收集醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（digital imaging and communications in medicine，DICOM）格式文件。同時(shí)，直接或間接光學(xué)掃描采集牙冠和軟組織圖像，經(jīng)導(dǎo)航軟件合成后根據(jù)入路位置選擇車(chē)針并設(shè)計(jì)虛擬導(dǎo)板，輸出立體光刻文件，進(jìn)而傳至三維打印機(jī)制作導(dǎo)板用于臨床治療。

      SGE的臨床應(yīng)用效果與導(dǎo)板的精確度及其就位后的操作空間密切相關(guān)。一方面，導(dǎo)板的精確度受支持形式、打印方式及材料的影響。相比于骨支持式，牙支持式和黏膜支持式導(dǎo)板準(zhǔn)確度更佳^［15］。關(guān)于打印方式及材料選擇方面，則尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。有學(xué)者認(rèn)為感光聚合物噴射（photopolymer jetting，Polyjet）和立體光刻工藝較多嘴噴墨打印耗時(shí)短、更能滿(mǎn)足口腔治療的精確度^［16］，也有報(bào)道Polyjet打印較熔融沉積成型的導(dǎo)板表面薄且光滑^［17］，Llaquet Pujol等^［18］推薦透明的甲基丙烯酸甲酯導(dǎo)板引導(dǎo)鈣化根管治療，以利于檢查導(dǎo)板和車(chē)針的就位。另一方面，SGE導(dǎo)板的設(shè)計(jì)為牙支持式，大部分需嵌入金屬或塑料套筒以引導(dǎo)車(chē)針或環(huán)鉆的切削角度和深度。然而，由于套筒本身長(zhǎng)度至少4 mm，需匹配較長(zhǎng)的車(chē)針或環(huán)鉆，根管治療時(shí)通常選擇長(zhǎng)28~37 mm、直徑0.8~1.5 mm的車(chē)針^{［2，11，19, 20］}。因此，對(duì)于一些后牙區(qū)治療或張口受限的患者，導(dǎo)板就位以及車(chē)針或環(huán)鉆的使用受到一定制約。近期有文獻(xiàn)報(bào)道使用不含套筒結(jié)構(gòu)的導(dǎo)板，采取2個(gè)圓柱軌道引導(dǎo)手機(jī)放置，可以改善操作空間，擴(kuò)大SGE的適應(yīng)證，但臨床效果尚待驗(yàn)證^［21］。

（二）準(zhǔn)確度評(píng)估及臨床應(yīng)用

   1.根管治療：齲病、磨耗、外傷等均可導(dǎo)致根管系統(tǒng)部分或完全鈣化，當(dāng)出現(xiàn)牙髓根尖周病變時(shí)需行根管治療^［22］。鈣化根管治療難度大，某些病例即使采用了口腔手術(shù)顯微鏡（dental operating microscope，DOM）、長(zhǎng)柄車(chē)針及超聲器械，仍有可能無(wú)法定位根管口，SGE則是化解這一難題的有效手段。

      早期報(bào)道的SGE病例多針對(duì)根管鈣化的前牙，采用切緣入路以形成直線通路^［2，12］。Krastl等^［2］報(bào)道1例慢性根尖周炎的右上中切牙，錐形束CT提示僅根尖7.7 mm有根管影像，設(shè)計(jì)開(kāi)髓導(dǎo)板就位后先用金剛砂鉆磨除釉質(zhì)，再用全長(zhǎng)37 mm、直徑1.5 mm的車(chē)針以10 000 r/min磨除牙本質(zhì)，在距根尖約9 mm處進(jìn)入根管。后期有學(xué)者嘗試用直徑1.3 mm的車(chē)針經(jīng)上頜中切牙腭側(cè)入路開(kāi)髓，但根管中段出現(xiàn)臺(tái)階^{［3，23］}。Torres等^［19］在1例上頜側(cè)切牙鈣化根管的SGE操作中，選擇直徑0.7~1.0 mm的車(chē)針在腭側(cè)開(kāi)髓后形成良好的直線通路，提示小號(hào)車(chē)針有助于減少根管中出現(xiàn)臺(tái)階等現(xiàn)象的發(fā)生。

      后牙區(qū)SGE雖受操作空間限制，仍不乏使用常規(guī)或無(wú)套筒導(dǎo)板定位鈣化根管的成功病例^{［21，24］}。若涉及第二或第三磨牙，選用較短如20 mm的車(chē)針可提高治療的可及性^［4］。此外，有學(xué)者采用改良冠內(nèi)導(dǎo)板技術(shù)，即首先打印一個(gè)大致指向鈣化根管的透明導(dǎo)板，然后在開(kāi)髓孔內(nèi)填入樹(shù)脂，導(dǎo)板就位后將車(chē)針壓入套筒內(nèi)，光固化后去除原導(dǎo)板和車(chē)針，形成一個(gè)微型冠內(nèi)樹(shù)脂導(dǎo)板，引導(dǎo)后牙開(kāi)髓^［25］。

      SGE還能應(yīng)用于解剖變異牙如牙內(nèi)陷的根管治療。Kfir等^［26］曾報(bào)道1例上頜中切牙牙內(nèi)陷區(qū)感染導(dǎo)致的根尖周炎，打印透明牙模型設(shè)計(jì)導(dǎo)板引導(dǎo)內(nèi)陷區(qū)開(kāi)髓和治療，治愈病變的同時(shí)保存了主根管牙髓。其后報(bào)道的病例則直接利用導(dǎo)航軟件設(shè)計(jì)個(gè)性化導(dǎo)板引導(dǎo)牙內(nèi)陷的治療，均達(dá)到良好的預(yù)后^{［27, 28］}。

      SGE操作過(guò)程中，由于導(dǎo)板遮擋且碎屑易堆積在套管和車(chē)針之間，術(shù)者無(wú)法直視術(shù)區(qū)，一旦偏移不能調(diào)整，因此準(zhǔn)確度是決定SGE臨床應(yīng)用前景的關(guān)鍵。體外研究認(rèn)為SGE引導(dǎo)開(kāi)髓準(zhǔn)確性較高，相比DOM下自由手操作具有一定優(yōu)勢(shì)（表1）^{［11，14，20，29, 30］}，但目前尚缺乏大規(guī)模高質(zhì)量的臨床研究。Buchgreitz等^［31］報(bào)道50例單根鈣化牙開(kāi)髓均有良好的精準(zhǔn)度，即使偏移最大時(shí)其開(kāi)髓通路在臨床仍可接受。下頜牙比上頜牙準(zhǔn)確度更佳，可能與下頜牙根管鈣化長(zhǎng)度較短有關(guān)；曾做根管疏通的患牙與未處理患牙相比準(zhǔn)確度更高，可能與車(chē)針受阻力較小有關(guān)。另外，雖然鈣化根管有時(shí)在影像學(xué)上不顯示，但其在單根牙居中的位置結(jié)合錐形束CT的三維校準(zhǔn)不會(huì)引起設(shè)計(jì)通路過(guò)度偏離，所以未導(dǎo)致開(kāi)髓失誤。

      綜上，體內(nèi)外研究證據(jù)均支持將SGE應(yīng)用于所有牙的根管口定位，可提高鈣化和解剖變異患牙開(kāi)髓的精準(zhǔn)度，但需綜合考量車(chē)針直徑、患牙位置、根管彎曲和鈣化深度等因素。SGE的應(yīng)用雖然增加了打印導(dǎo)板的費(fèi)用和術(shù)前準(zhǔn)備步驟，但提升了術(shù)者治療的信心，降低了操作技術(shù)難度。需要注意的是，由于SGE使用的低速手機(jī)切割效率較低，且水冷卻不足，因此開(kāi)髓過(guò)程中建議使用“啄”式手法，避免連續(xù)旋轉(zhuǎn)對(duì)牙本質(zhì)產(chǎn)生過(guò)大壓力導(dǎo)致微裂紋。

      2.顯微根尖手術(shù)：顯微根尖手術(shù)是指在DOM輔助下，用超聲器械、微型手術(shù)器械等以外科手術(shù)方式完成根尖切除、倒預(yù)備和倒充填的治療方法。由于牙位、病變部位等因素，可能存在病變區(qū)域骨皮質(zhì)厚且完整，根尖定位難度大，毗鄰鄰牙根尖或血管、神經(jīng)，手術(shù)中易造成損傷等復(fù)雜情況。SGE不僅有助于準(zhǔn)確定位根尖和微創(chuàng)去骨，還能有效規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（圖1）。

圖1 靜態(tài)導(dǎo)航牙髓治療輔助患者（28歲女性）下頜前磨牙顯微根尖手術(shù)的導(dǎo)板設(shè)計(jì)及就位圖 A：術(shù)前根據(jù)錐形束CT設(shè)計(jì)入路，避開(kāi)頦神經(jīng)；B：打印的導(dǎo)板及牙列模型；C：術(shù)區(qū)翻瓣后導(dǎo)板口內(nèi)就位

      SGE應(yīng)用于顯微根尖手術(shù)主要是引導(dǎo)車(chē)針去骨和去除根尖^{［7.32.33］}。體外研究認(rèn)為SGE的準(zhǔn)確度均高于自由手。Pinsky等^［10］觀察5名術(shù)者在同一離體下頜骨兩側(cè)分別進(jìn)行SGE和自由手去骨的準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)SGE引導(dǎo)直徑1.8 mm的車(chē)針去骨后，實(shí)際與設(shè)計(jì)入路之間的平均根尖偏移為0.79 mm；自由手組實(shí)際與設(shè)計(jì)入路之間的平均根尖偏移則高達(dá)2.27 mm，提示與SGE相比自由手造成的誤差較大。Ackerman等^［33］將離體上頜骨內(nèi)48個(gè)牙根分成2組模擬翻瓣后去骨，發(fā)現(xiàn)SGE組去骨終點(diǎn)均位于距根尖4 mm范圍內(nèi)，實(shí)際與設(shè)計(jì)入路的平均偏移為1.743 mm；而自由手組超過(guò)半數(shù)的樣本去骨終點(diǎn)距根尖超過(guò)4 mm，實(shí)際與設(shè)計(jì)入路的平均偏移為2.638 mm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Peng等^［34］比較SGE與常規(guī)顯微根尖手術(shù)切除56顆上頜前牙根尖的準(zhǔn)確率，發(fā)現(xiàn)無(wú)論術(shù)者有無(wú)經(jīng)驗(yàn)，使用SGE均可將根尖切除的長(zhǎng)度偏移降低至少0.68 mm，角度偏移減小至少8.27°。

      SGE引導(dǎo)的顯微根尖手術(shù)中，可采用環(huán)鉆同期完成去骨、根尖切除和根尖周組織活檢取樣。環(huán)鉆是一種用于去除失敗種植體或取自體骨的環(huán)形切刀，帶有刻度指示切割深度。Giacomino等^［35］提出了TEMS的概念，即在SGE引導(dǎo)根尖手術(shù)時(shí)，按照根尖寬度和鄰近解剖結(jié)構(gòu)等選擇匹配的環(huán)鉆實(shí)現(xiàn)靶向去骨和根尖切除。多個(gè)病例報(bào)道表明TEMS能精準(zhǔn)實(shí)施后牙根尖手術(shù)，有效保護(hù)上頜竇、腭大動(dòng)脈及頦神經(jīng)^{［6.35.36］}。TEMS的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在對(duì)上頜后牙的腭根進(jìn)行不翻瓣手術(shù)，降低翻瓣損傷相鄰解剖結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)^［35］。Smith等^［5］依據(jù)錐形束CT測(cè)量結(jié)果，指出不翻瓣TEMS可應(yīng)用于47%的上頜第一磨牙及52%的上頜第二磨牙。體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)均顯示TEMS精準(zhǔn)度和預(yù)后良好^［37.38］。Hawkins等^［37］觀察了在三維打印頜骨模型上分別完成的36例TEMS及自由手顯微根尖手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)相較于自由手操作，TEMS可將手術(shù)時(shí)長(zhǎng)從943 s縮短至293 s，頰舌向偏移角度從10.6°減小到6.0°，實(shí)際與計(jì)劃切除體積差從9.2 mm³降至1.7 mm^［3］。一項(xiàng)24例患牙的臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)，TEMS術(shù)后1年成功率為91.7%，與常規(guī)顯微根尖手術(shù)相當(dāng)，推測(cè)良好的預(yù)后與去骨范圍小及手術(shù)時(shí)間較短有關(guān)^［38］。

      綜上，SGE輔助顯微根尖手術(shù)具有微創(chuàng)、高效、安全的優(yōu)勢(shì)，尤其適用于后牙，但其不能完全模擬口內(nèi)真實(shí)情況，例如手術(shù)時(shí)需處理軟組織，因此術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)要考慮軟組織厚度，術(shù)中需壓緊導(dǎo)板以保持穩(wěn)定，還可設(shè)計(jì)加長(zhǎng)導(dǎo)板、輔助螺絲等增加固位。另外，在手術(shù)范圍內(nèi)患牙不能有過(guò)多金屬修復(fù)體，否則拍攝錐形束CT時(shí)產(chǎn)生的偽影可能影響導(dǎo)板設(shè)計(jì)的精確度。

3.自體牙移植：自體牙移植術(shù)是指將牙從原來(lái)位置移植到同一個(gè)體的另一位置，以替代缺失或不可保留的患牙，治療成功的關(guān)鍵在于保護(hù)供牙的健康牙周膜以及供牙牙根與受區(qū)牙槽骨的最佳接觸。傳統(tǒng)流程是先將供牙拔除，繼而試植觀察供牙牙根與受區(qū)牙槽窩匹配程度，再完成受區(qū)牙槽窩預(yù)備并移植供牙，因而口外操作時(shí)間較長(zhǎng)，供牙牙根表面細(xì)胞易受損。Lee等^［39］提出將計(jì)算機(jī)輔助快速原型打?。╟omputer-aided rapid prototyping，CARP）引入自體牙移植術(shù)，根據(jù)錐形束CT數(shù)據(jù)打印供牙模型并預(yù)處理受區(qū)牙槽骨，縮短供牙的離體時(shí)間，有效保護(hù)牙周膜。然而自由手預(yù)備牙槽窩在供牙牙根和受區(qū)牙槽骨外形差異大、受區(qū)牙槽骨條件不佳時(shí)可能出現(xiàn)偏離，SGE和CARP技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用為自體牙移植術(shù)提供了雙重保障^［40.41］。

      自體牙移植術(shù)多選擇同類(lèi)型供牙，例如將第三磨牙移植到第一、二磨牙，使用SGE和CARP后可將適應(yīng)證擴(kuò)大。Strbac等^［40］報(bào)道了下頜第二前磨牙移植修復(fù)缺失上頜中切牙的病例，11歲男童因外傷致雙側(cè)上頜中切牙缺失，無(wú)法正畸治療且唇側(cè)骨板喪失，故選擇下頜第二前磨牙作為供牙，打印3個(gè)導(dǎo)板分段式預(yù)備受區(qū)以確保植入位置及保護(hù)剩余牙槽骨，繼而將供牙模型插入預(yù)備位置，檢查后再進(jìn)行移植，6個(gè)月后貼面修復(fù)外形，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查效果良好。Sato等^［9］對(duì)1例融合的右上側(cè)切牙先設(shè)計(jì)1個(gè)導(dǎo)板行半切拔除，再用另一導(dǎo)板預(yù)備受區(qū)牙槽窩，結(jié)合CARP技術(shù)完成再植，術(shù)后6個(gè)月完善根管治療。10例聯(lián)合SGE和CARP的自體牙移植臨床研究顯示，所有病例術(shù)后13.1個(gè)月復(fù)查效果良好，未出現(xiàn)牙根吸收或疼痛^［42］。

      自體牙移植預(yù)備受區(qū)的步驟與種植手術(shù)類(lèi)似，需使用4~5支不同直徑的車(chē)針，因此可能產(chǎn)生偏移的誤差累積效應(yīng)^［15］。據(jù)報(bào)道，SGE應(yīng)用于自體牙移植，頸部和根尖平均偏移分別為3.15 和2.61 mm［43］；而應(yīng)用于根管治療和根尖手術(shù)，車(chē)針基底部和尖端平均偏移分別小于0.21和1.47 mm［44］。由此可見(jiàn)，自體牙移植產(chǎn)生的偏移顯著大于根管治療和根尖手術(shù)。所幸的是移植操作中，供牙移植到受體牙槽窩中就位的精度要求低于根管或根尖定位，累積誤差對(duì)預(yù)后無(wú)顯著影響，而SGE的應(yīng)用可顯著縮短供牙的離體時(shí)間，這是預(yù)后的顯著影響因素，因此，SGE不失為自體牙移植的有效輔助手段。

二、動(dòng)態(tài)導(dǎo)航牙髓治療（dynamic guided endodontics,DGE）

      與SGE相比，DGE的報(bào)道較少。動(dòng)態(tài)導(dǎo)航需要導(dǎo)航儀、專(zhuān)用手機(jī)、標(biāo)定車(chē)針、定位裝置和專(zhuān)用導(dǎo)航軟件，其基本原理是利用光學(xué)系統(tǒng)追蹤手術(shù)器械及患者口內(nèi)的固定裝置，計(jì)算患者與手術(shù)器械的相對(duì)位置關(guān)系，在軟件圖像坐標(biāo)系中實(shí)時(shí)更新坐標(biāo)和位置，從而引導(dǎo)手術(shù)器械的定位操作。

（一）基本操作流程

      國(guó)外使用較普遍的動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)是X-Guide（X-Nav，美國(guó)）和Navident（ClaroNav，加拿大），在我國(guó)為Digital-care（蘇州迪凱爾醫(yī)療科技有限公司）。2019年，Buchanan在美國(guó)牙髓病學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)進(jìn)行了“Dynamic CT guided endodontics”的主題演講，首次介紹了使用X-Guide系統(tǒng)引導(dǎo)開(kāi)髓的病例。同年，Gambarini等^［45］報(bào)道1例Navident系統(tǒng)引導(dǎo)上頜側(cè)切牙顯微根尖手術(shù)的去骨和根尖切除。

      目前尚缺乏專(zhuān)門(mén)針對(duì)牙髓治療的動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)，報(bào)道的DGE均借助種植軟件和設(shè)備，操作流程類(lèi)似，大致分為以下3個(gè)步驟：①規(guī)劃，拍攝錐形束CT，此時(shí)大多數(shù)系統(tǒng)需患者佩戴配準(zhǔn)裝置，根據(jù)三維重建圖像繪制患者頜骨重要解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)分析；②設(shè)計(jì)，在重建三維圖像上根據(jù)虛擬車(chē)針和種植體設(shè)計(jì)入路，必要時(shí)將錐形束CT數(shù)據(jù)與口掃信息融合；③導(dǎo)航，完成術(shù)前標(biāo)定后，接觸鄰牙或切緣進(jìn)行精確度檢查，校準(zhǔn)手機(jī)和車(chē)針后開(kāi)始治療，系統(tǒng)實(shí)時(shí)顯示計(jì)劃位點(diǎn)和車(chē)針之間的三維偏離，引導(dǎo)進(jìn)入正確的位點(diǎn)、角度和深度^{［45, 46］}。

（二）準(zhǔn)確度評(píng)估及臨床應(yīng)用

      體外研究顯示，Navident系統(tǒng)引導(dǎo)138個(gè)模擬鈣化根管的三維打印牙開(kāi)髓，開(kāi)髓孔平均二維偏移0.9 mm，上頜比下頜偏移大；平均偏移角度1.7°，磨牙比前磨牙偏移大；平均耗時(shí)57.8 s，上頜牙比下頜牙耗時(shí)，前牙比后牙耗時(shí)^［47］。該系統(tǒng)引導(dǎo)29顆離體牙開(kāi)髓，成功定位26顆牙根管的同時(shí)保持了微創(chuàng)開(kāi)髓洞型^［46］。對(duì)比Navident系統(tǒng)和自由手分別進(jìn)行10顆仿真牙微創(chuàng)開(kāi)髓，發(fā)現(xiàn)前者開(kāi)髓孔處平均二維偏移最大為0.34 mm，平均偏移角度4.8°，后者則分別為0.88 mm和21.2°^［48］。比較X-Guide和DOM輔助自由手對(duì)30顆根管鈣化的單根離體牙開(kāi)髓，檢測(cè)開(kāi)髓孔處平均二維偏移分別為0.12~0.19 mm和0.31~0.81 mm，平均偏移角度分別為2.39°和7.25°，釉質(zhì)牙骨質(zhì)界和車(chē)針止點(diǎn)喪失的牙本質(zhì)平均厚度分別為1.06~1.18 mm和1.47~1.55 mm，開(kāi)髓平均時(shí)間分別為227和405 s，開(kāi)髓失誤牙分別為1和8顆^［49］。一項(xiàng)對(duì)30顆離體單根前牙的開(kāi)髓實(shí)驗(yàn)顯示，Navident系統(tǒng)與靜態(tài)導(dǎo)航相比準(zhǔn)確度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種方式均優(yōu)于自由手^［50］。

      另有學(xué)者開(kāi)展了DGE應(yīng)用于離體頜骨模型上根尖切除和骨內(nèi)麻醉的實(shí)驗(yàn)。Dianat等^［51］發(fā)現(xiàn)X-Guide組和DOM輔助自由手組在根尖切除的入口處總體平均二維偏移分別為0.7和2.25 mm，根尖平均二維偏移分別為0.65和1.71 mm，平均偏移角度分別為2.54°和12.38°，操作平均時(shí)間分別為212和536 s。雖然兩組間的總體操作失誤率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但自由手操作在根尖距頰側(cè)皮質(zhì)骨板大于5 mm時(shí)失誤更多，DGE組則不受骨皮質(zhì)厚度的影響。Jain等^［52］檢測(cè)自由手組操作骨內(nèi)麻醉時(shí)牙根穿孔發(fā)生率達(dá)22%，而DGE組未發(fā)生穿孔，后者在導(dǎo)向套管入口的平均二維偏移0.71 mm、車(chē)針尖端的平均三維偏移1.23 mm、平均偏移角度1.36°，表明DGE用于骨內(nèi)麻醉的準(zhǔn)確性和安全性較好，尤其在兩牙距離較近（1.5~2.5 mm）時(shí)更能有效避免對(duì)鄰牙牙根的損傷。

      上述數(shù)據(jù)提示DGE精準(zhǔn)、快速、微創(chuàng)，然而必須注意其存在定位失誤現(xiàn)象，可能與追蹤時(shí)解剖標(biāo)志轉(zhuǎn)移不到位、操作中糾正角度導(dǎo)致解剖標(biāo)志不穩(wěn)定以及校準(zhǔn)偏差有關(guān)，而這些問(wèn)題在車(chē)針高速旋轉(zhuǎn)、錐形束CT偽影及術(shù)者手眼協(xié)調(diào)性不足時(shí)更突出^{［49，53］}。因此，掌握DGE存在一個(gè)學(xué)習(xí)曲線，只有通過(guò)體外反復(fù)練習(xí)控制手機(jī)和鍛煉手眼協(xié)調(diào)性，術(shù)者才能在注視屏幕“靶點(diǎn)”的同時(shí)保持鉆入點(diǎn)的穩(wěn)定性、角度和路徑。

      目前關(guān)于DGE的臨床報(bào)道不多，1例為Navident系統(tǒng)引導(dǎo)左上側(cè)切牙顯微根尖手術(shù)的微創(chuàng)去骨，后續(xù)按常規(guī)顯微根尖手術(shù)步驟完成根尖切除、倒預(yù)備和倒充填^［45］。另1例為X-Guide系統(tǒng)定位左上第一磨牙的鈣化遠(yuǎn)頰根管口^［54］。筆者在完成3次操作培訓(xùn)后，使用迪凱爾系統(tǒng)進(jìn)行了1例根管治療?；颊咭蜃笊现星醒劳鈧麛?shù)年后變色及缺損就診，經(jīng)檢查診斷為“慢性根尖周炎及根管鈣化”，應(yīng)用DGE開(kāi)髓建立良好的微創(chuàng)直線通路，耗時(shí)2 min。雖然錐形束CT未顯示根管影像，但能根據(jù)其居中位置設(shè)計(jì)入路和實(shí)時(shí)三維校準(zhǔn)（圖2）。另外，相比SGE使用常規(guī)手機(jī)，DGE采用攜帶定位器的手機(jī)較重，術(shù)者應(yīng)避免長(zhǎng)期操作。

圖2 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航牙髓治療引導(dǎo)患者（50歲男性）左上中切牙鈣化根管定位操作及治療前后的臨床及影像學(xué)資料 A：術(shù)前口內(nèi)像示21牙冠變色、近中切角缺損，電活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)；B：術(shù)前根尖片示21根管完全鈣化，根尖周低密度影；C：患者術(shù)前佩戴硅橡膠固位的配準(zhǔn)裝置拍攝錐形束CT，獲得醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信格式數(shù)據(jù)后完成術(shù)前設(shè)計(jì)；D：佩戴配準(zhǔn)裝置、參考板等準(zhǔn)備校準(zhǔn)；E：術(shù)者注視導(dǎo)航儀屏幕操作；F：實(shí)時(shí)導(dǎo)航檢測(cè)鉆入位點(diǎn)、軸向和深度，黃線示預(yù)設(shè)的植體軸線；G：使用種植定位鉆（SIC 935194號(hào)，直徑1.2 mm，總長(zhǎng)度34 mm，工作長(zhǎng)度14.5 mm）以1 200 r/min開(kāi)髓；H：開(kāi)髓孔置入10號(hào)C銼通至根尖；I：使用S3鎳鈦器械將根管預(yù)備至3504號(hào)，可見(jiàn)開(kāi)髓孔微創(chuàng)、未形成臺(tái)階；J：第2次復(fù)診使用iRoot SP糊劑輔助單尖充填，術(shù)后根尖片示根管壁光滑連續(xù)；K：術(shù)后2個(gè)月復(fù)診，患者無(wú)不適，根尖片示21根尖低密度影縮小

三、總結(jié)與展望

      口腔醫(yī)療體系正全面邁入數(shù)字化時(shí)代，牙體牙髓病學(xué)迎來(lái)了新的發(fā)展機(jī)遇和挑戰(zhàn)［55］。SGE和DGE具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)、安全、高效的優(yōu)勢(shì)，為應(yīng)對(duì)復(fù)雜疑難的牙髓根尖周病提供了切實(shí)有效的治療新方式。現(xiàn)階段導(dǎo)航牙髓治療尚存在一些不足，如操作準(zhǔn)備復(fù)雜和設(shè)備價(jià)格高昂，亦需更多臨床研究的循證依據(jù)等。

     未來(lái)可利用資源整合及醫(yī)教研相長(zhǎng)模式提高總體臨床認(rèn)知與實(shí)踐，更需主動(dòng)拓展和相關(guān)交叉學(xué)科如自動(dòng)化和人工智能領(lǐng)域的合作交流，投身創(chuàng)新和改進(jìn)，積極打造更實(shí)用和便捷的體系，以推動(dòng)數(shù)字化導(dǎo)航牙髓治療盡快在我國(guó)推廣應(yīng)用。

利益沖突  所有作者聲明不存在利益沖突

志謝 中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科黃湘雅醫(yī)師提供靜態(tài)導(dǎo)航牙髓治療病例圖片

作者貢獻(xiàn)聲明 杜宇：資料收集、查閱文獻(xiàn)、撰寫(xiě)文化在哪個(gè)；韋曦：參與主題設(shè)計(jì)、文章審校；凌均棨：主題設(shè)計(jì)、文章審校與定稿

作者簡(jiǎn)介

杜宇  博士、副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)于中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科工作，擔(dān)任廣東省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員兼秘書(shū)。曾赴美國(guó)天普大學(xué)牙學(xué)院研修，主要從事干細(xì)胞和生物材料在牙再生中的作用機(jī)制研究，擅長(zhǎng)顯微牙髓治療。發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，第一作者SCI論文7篇，3篇為封面論文，主持國(guó)家級(jí)及省部級(jí)項(xiàng)目等5項(xiàng)，參編《顯微牙髓治療學(xué)》等專(zhuān)著2部，獲廣東省科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)和廣東省高校教師教學(xué)創(chuàng)新大賽三等獎(jiǎng)。

作者簡(jiǎn)介

韋曦  教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科主任、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、廣東省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、國(guó)家醫(yī)師資格考試口腔類(lèi)別試題開(kāi)發(fā)專(zhuān)家委員會(huì)委員，《上?？谇会t(yī)學(xué)》《中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志（電子版）》編委，Journal of Endodontics雜志科學(xué)顧問(wèn)委員會(huì)委員。主要從事齲病微生態(tài)防治、牙髓損傷修復(fù)機(jī)制的研究，擅長(zhǎng)牙體牙髓疾病的顯微與微創(chuàng)治療。發(fā)表學(xué)術(shù)論文150余篇，其中SCI收錄60余篇，主編、副主編專(zhuān)著4部，參編專(zhuān)著教材等6部。主持國(guó)家自然科學(xué)基金、省部級(jí)科研項(xiàng)目等17項(xiàng)，獲省部級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)6項(xiàng)。

作者簡(jiǎn)介

凌均棨  教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)、中山大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)研究所所長(zhǎng)、國(guó)際牙醫(yī)師學(xué)院院士、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員、中華口腔醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)療服務(wù)分會(huì)名譽(yù)主任委員、廣東省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)。主要研究方向?yàn)辇x病、牙髓病和根尖周病病因與防治的分子生物學(xué)和組織工程學(xué)研究。主持國(guó)家級(jí)、省部級(jí)科研項(xiàng)目23項(xiàng)，榮獲中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、廣東省科技成果一等獎(jiǎng)和科技成果獎(jiǎng)10余項(xiàng)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文440余篇，其中SCI收錄110余篇。主編《顯微牙髓治療學(xué)》等著作7部，參編專(zhuān)著及國(guó)家衛(wèi)計(jì)委規(guī)劃教材20余部。